Plano de Saúde
TIRE AQUI SUAS PRINCIPAIS DÚVIDAS SOBRE SEU PLANO DE SAÚDE
01- REAJUSTE ANUAL
- Contratos individuais/familiares firmados após a Lei 9.656/98: será reajustado anualmente, na data de aniversário do plano, conforme percentual previamente aprovado pela ANS;
- Contratos individuais antigos firmados anteriormente à Lei 9.656/98: o critério de reajuste anual será aquele previsto no contrato, desde que esteja claro e específico e não se mostre abusivo, podendo ser discutido judicialmente;
- Contratos coletivos (indiferentemente da data de contratação): não há controle de percentual de reajuste pela ANS, variando de contrato para contrato (exemplo: contrato firmado entre plano de saúde e estipulantes). O reajuste se dá pela sinistralidade do contrato, pela faixa-etária e correção monetária (inflação médica).
Fora o reajuste anual para reposição da variação dos índices inflacionários, poderão ocorrer os reajustes devido a mudança de faixa etária também, conforme faixas etárias pré-definidas em contrato.
IMPORTANTE: A Resolução Normativa 63, publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Portanto é vedado o reajuste de mensalidade por faixa etária para os clientes a partir dos 60 anos.
02- ESTOU COM O PAGAMENTO EM ATRASO, PODEM NEGAR O ATENDIMENTO?
03 - O PLANO PODE CANCELAR O MEU CONTRATO?
É importante que o consumidor saiba que o plano somente poderá ser cancelado por parte do convênio em duas situações
a) Por fraude comprovada
b) Por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja notificado até o 50º dia de inadimplência.
c) Já nos planos coletivos, mesmo que existem clausulas que garantam o direito da rescisão unilateral por parte do convênio, existe o entendimento pacificado no judiciário de que a rescisão somente poderá ocorrer por parte da operadora nos casos de fraude comprovada e ou inadimplência de mensalidades.
04 - O CONVÊNIO ME EXCLUIU ALEGANDO DOENÇA PRÉ-EXISTENTE
Segundo normativa da ANS, as doenças e as lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação do plano de saúde.
Ocorre que o entendimento dos tribunais nesse sentido é de que o plano de saúde não poderá cancelar o contrato sob essa alegação após o mesmo já ter sido assinado pela partes.
O entendimento do tribunais é de que cabe ao convênio submeter o cliente à prévios exames de saúde, buscando checar suas condições de saúde.
05 - O CONVÊNIO DESCREDENCIOU HOSPITAIS, LABORATÓRIOS, MÉDICOS, ETC...
Ao contratar um convênio médico, sempre o fazemos baseados na rede credenciada(profissionais e estabelecimentos credenciados) que atendam às nossas necessidades e proximidades em termo de localização. Ocorre que o descredenciamento de prestadores durante a vigência do contrato pode vir a causar danos ao consumidor, desta forma eventuais descredenciamentos poderão ser discutidos no judiciário.
06 - EXIGIRAM A ASSINATURA DE UM CHEQUE-CAUÇÃO, NA INTERNAÇÃO OU CIRURGIA, ISSO PODE?
Essa exigência abusiva é vedada pela ANS, conforme disposto no artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor. Caso o consumidor depare com tal exigência. O consumidor que for submetido a isso deverá ingressar com ação judicial, onde conseguirá de forma rápida uma liminar judicial para que a internação/cirurgia seja feita imediatamente.
07 – O CONVÊNIO NEGOU O TRATAMENTO(HOME CARE, PRÓTESES, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO) SOLICITADO PELO MÉDICO, E AGORA?
São comuns os convênios não autorizarem exames caros , atendimentos de home care, próteses e tratamentos de alto custo solicitados pelo médico. Nesses casos é necessário entrar com ação judicial. Por se tratar da saúde da pessoas as liminares são liberadas pelo judiciário de forma muito rápida. Dependendo da complexidade e urgência do caso, podem sair de um dia para o outro.
06 - EXIGIRAM A ASSINATURA DE UM CHEQUE-CAUÇÃO, NA INTERNAÇÃO OU CIRURGIA, ISSO PODE?
Essa exigência abusiva é vedada pela ANS, conforme disposto no artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor. Caso o consumidor depare com tal exigência. O consumidor que for submetido a isso deverá ingressar com ação judicial, onde conseguirá de forma rápida uma liminar judicial para que a internação/cirurgia seja feita imediatamente.
07 – O CONVÊNIO NEGOU O TRATAMENTO(HOME CARE, PRÓTESES, MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO) SOLICITADO PELO MÉDICO, E AGORA?
São comuns os convênios não autorizarem exames caros , atendimentos de home care, próteses e tratamentos de alto custo solicitados pelo médico. Nesses casos é necessário entrar com ação judicial. Por se tratar da saúde da pessoas as liminares são liberadas pelo judiciário de forma muito rápida. Dependendo da complexidade e urgência do caso, podem sair de um dia para o outro.
08- O CONVÊNIO NÃO QUER PAGAR A CONTA, O QUE FAÇO?
Reúna toda a documentação que tiver em mãos e agende uma consulta através do e-mail atendimento@ongabc.org.br
Associação Brasileira do Consumidor – a maior entidade de defesa do consumidor da América latina.
Fontes de pesquisa: ANS e Portal Globo
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Nosso diferencial é ter os melhores especialistas do mercado na defesa do consumidor bancário. Nossa equipe é formada por advogados, peritos financeiros, matemáticos financeiros, economistas e administradores de empresa.
COMO AGENDAR UMA CONSULTA E O QUE DEVO LEVAR?
As consultas presenciais ou on-line (skipe). Ambas devem ser agendas através dos telefones (65) 3028-4153/ Whatsapp (065) 9816-7483. Traga seus documentos. Caso você não possua ou saiba os documentos a Mattos Limoeiro está te orientando ou poderá solicitá-las.
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